A chegada de um bebé a uma família muda tudo. O sono e as 'noites em claro' são um dos problemas mais comuns. São vários os desafios que precisam de ser superados pelos pais e diversas as estratégias usadas para fazerem com que os filhos durmam, mas também com que consigam eles próprios descansar da melhor forma.
Neste Dia Mundial do Sono, que se assinala esta sexta-feira, 14 de março, o Lifestyle ao Minuto falou com Constança Cordeiro Ferreira, terapeuta de massagem e relaxamento de bebés no Centro do Bebé, para perceber alguns dos desafios relacionados com o sono que os bebés e os pais passam.
"Existem casos que devem obrigatoriamente ser avaliados por profissional de saúde especialista, como pediatra, neuropediatra ou médico especialista em sono. Os pais não devem normalizar as crianças dormirem mal anos seguidos", começa por alertar a terapeuta.
O trabalho de Constança Cordeiro Ferreira é não clínico e funciona em articulação com a equipa multidisciplinar de profissionais, como pediatras, neuropediatras, fisioterapeutas, psicólogos e enfermeiros do Centro do Bebé.
Na entrevista deixou ainda alguns avisos sobre o recurso ao 'white noise'. "Do ponto de vista da evidência científica, já começam a haver vários estudos que demonstram que a utilização demasiado prolongada no sono ou até no tempo acordado, principalmente em volumes elevados, acima dos 40 decibéis, pode ter consequências a vários níveis."
Também o choro é algo que deve ser considerado e que os pais acabam por conseguir identificar. "O choro pode ser um sinal de desregulação que pode indicar cansaço. Habitualmente, os pais já conseguem identificar no seu bebé quando o choro é sinal de sono."
Constança Cordeiro Ferreira é terapeuta de massagem e relaxamento de bebés no Centro do Bebé© Steve Zamora
Qual a importância do sono numa criança até aos dois anos de vida?
O sono é uma função fisiológica essencial, seja para bebés, crianças ou adultos. Dormir é fundamental para a memória, a consolidação de aprendizagens e a própria regulação emocional, entre muitas outras funções. No caso dos bebés, se pensarmos em tudo o que é esperado em termos de desenvolvimento nos primeiros dois anos de vida, percebemos ainda mais a importância de dormir bem. Os desafios são enormes e o sono é fundamental para apoiar todo o processo do desenvolvimento e regulação do bebé.
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Por vezes, nos primeiros meses de vida, um bebé tem os seus próprios horários de sono. É importante não interferir nos mesmos, nem que seja para acordar ou fazer com que durmam mais?
Tem sempre de ser visto caso a caso. Um bebé com três ou quatro meses que, por exemplo, tenha uma assimetria em que dorme mais de dia do que de noite, muito provavelmente vai ser necessário propor-se alterações à rotina para alterar essa situação. Por outro lado, esse padrão num bebé recém-nascido pode até ser normal e transitório e ir ajustando sem necessidade de grande interferência. Por outro lado, por exemplo em bebés mais crescidos, sestas demasiado longas e demasiado tardias podem também ter interferência no sono noturno, uma situação que é frequente e nos aparece em muitos casos. Portanto, diria que devemos observar e identificar o padrão próprio e fisiológico de cada bebé. Quase sempre o bebé dá sinais que nos mostram dos timings que seriam ajustados para ele e esse deve ser o guia. Tudo me faz mais sentido no sono, a partir da observação. Mas quando há um padrão com disrupção, pode ter de se propor mudanças.
No caso dos bebés ou crianças pequenas [a falta de sono] pode interferir com a própria alimentação. Que consequências podem ser vistas numa criança que tenha uma má noite de sono?
As imediatas e mais frequentes são aquelas que são conhecidas e facilmente reconhecidas pelos pais: irritabilidade, menor regulação e vontade de brincar ou explorar, menos paciência e mais sonolência. No caso dos bebés ou crianças pequenas pode interferir com a própria alimentação. Um bebé mais irritado tem muitas vezes dificuldade em realizar atividades como mamar, alimentar-se, ou reagir com mais irritabilidade a processos como mudar a fralda, vestir-se ou até brincar ou reagir a estímulos.
São problemas que podem depois ser revertidos e tratados mais tarde, ou alguns podem ter consequências a longo prazo?
Se forem pontuais, são reversíveis como alguns dias fora da rotina que vão levar outros tantos dias a ajustar, mas depois voltam à normalidade. Mas situações mais arrastadas podem interferir com o ajustamento a fases importantes na vida do bebé como a adaptação à creche, a introdução da alimentação, entre outras. Já as situações mais crónicas de sono, podem ter impacto no desenvolvimento da criança em termos de concentração, desenvolvimento cognitivo, desempenho escolar e até em termos de saúde física. Esses casos devem obrigatoriamente ser avaliados por profissional de saúde especialista, como pediatra, neuropediatra ou médico especialista em sono. Os pais não devem normalizar as crianças dormirem mal anos seguidos.
É possível identificar o sono através do choro? Existe um tipo de choro do bebé que indica que está com sono?
O choro pode ser um sinal de desregulação que pode indicar cansaço, sim. Habitualmente os pais já conseguem identificar no seu bebé quando o choro é sinal de sono. Nas primeiras semanas, quando tudo ainda é novo, pode ser mais difícil distinguir os tipos de choro, mas habitualmente, com um aumento do conhecimento sobre o comportamento habitual do bebé fica mais fácil perceber quando o choro é por irritabilidade e necessidade de dormir.
Além do choro, que outros sinais pode dar uma criança quando está com sono?
Os sinais são muito individuais, mas alguns que nos indicam que o bebé está cansado incluem desviar o olhar de estímulos, chorar, mostrar um aumento dos movimentos de braços e pernas com aumento das vocalizações, no fundo um aumento geral da irritabilidade. Quando o bebé já está mesmo muito irritado, mesmo que tenha sono, pode até ser difícil de conseguir adormecê-lo, ainda que o problema seja sono.
Se um bebé tem dificuldade para adormecer, que estratégias podem ser feitas?
Na observação que fiz ao longo dos anos sobre o que fazem os bebés quando estão demasiado irritados para adormecer pacificamente, quase sempre isto acontece por um de dois motivos: ou o bebé já está mesmo demasiado irritado e cansado e precisamos de o ajudar a regular-se para conseguir adormecer, ou o adulto está a ser demasiado intrusivo no processo de adormecimento do bebé. É preciso entender que, tal como nos adultos, não é fácil para um bebé adormecer quando está demasiado estimulado e que um bebé neste estado vai precisar de tempo para ir 'descendo' progressivamente em termos de estimulação para efetivamente conseguir adormecer como é fisiológico, ou seja, relaxado e com níveis baixos de cortisol. É por isso que, muitas vezes, mesmo cansados, os bebés ‘lutam contra o sono’. Não conseguem passar de um estado hiper estimulado para adormecerem imediatamente. E, na verdade, nem devem. Adormecer desorganizado é muitas vezes o primeiro passo para dormir pior a seguir.
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O recurso ao 'white noise' e outros tipos de ruído é uma boa solução para que os bebés se acalmem? É algo que está bem estudado?
Não é uma estratégia que eu defenda, por várias razões. Do ponto de vista da evidência científica, já começam a haver vários estudos que demonstram que a utilização demasiado prolongada, no sono ou até no tempo acordado, principalmente em volumes elevados (acima dos 40 decibéis) pode ter consequências a vários níveis: desde questões futuras no processamento auditivo, dificuldades posteriores nas crianças ou jovens em concentrarem-se em ambientes com ruído, risco de atraso na aquisição de linguagem, ou até danos na capacidade auditiva. Estes estudos que têm vindo a surgir são maioritariamente americanos, onde há uma prática muito comum de os pais usarem as máquinas de 'white noise', ou seja dispositivos que emitem estes sons estáticos sem interrupções, e que são vendidas como 'essenciais' para o sono. Em Portugal, a utilização não é tão generalizada mas é verdade que há muito esta ideia de que é uma boa prática para ajudar o bebé ‘a dormir melhor’. Quando a verdade é que, na minha opinião, o 'white noise' produz muito pouco relaxamento.
Os pais podem ver resultado nos bebés muito pequenos quando o bebé está a chorar e põem o som a tocar e o bebé para de chorar, mas muitas vezes isto é porque ouve o barulho através do choro e não necessariamente porque acalmou. Usar 'white noise' durante o sono pode inclusivamente criar um ambiente artificial de bloqueios de outros sons, que têm uma função natural de manter o bebé mais despertável, como aliás é suposto fisiologicamente. Existem já algumas recomendações da Academia Americana de Pediatria sobre este tema e, embora não muito exaustivas, indicam que não devem ser usados ruídos nunca acima dos 45 decibéis, que a fonte do ruído não deve ser colocada a uma distância inferior a dois metros do bebé, e que deve limitar-se a utilização, quando ela existe, apenas ao momento em que o bebé adormece, desligando-se em seguida.
Se os pais estão a usar esta estratégia, não recomendo mesmo que seja mantida durante o sono todo. Se o objetivo é acalmar o bebé e relaxá-lo para dormir melhor, prefiro propor outras estratégias de relaxamento na rotina pré sono, como música, com um guião que o bebé reconheça e aumente a previsibilidade e a segurança, extinguindo-se depois no momento de adormecer.
As estratégias mais passíveis de não serem corretas são as que implicam risco de segurança no sono Que tipo de estratégias são muitas vezes usadas para deixar os bebés a dormir, mas que podem ser vistas como um erro?
Há muitas opiniões sobre este tema e muitas indicações sobre o que são frequentemente consideradas 'associações negativas' ao sono, como adormecer a mamar, no colo ou com contacto físico, ou de outras formas que naturalmente os bebés pedem para aumentar os níveis de segurança e relaxamento para dormir. Não me revejo nesse discurso. As associações ao sono na medida em que produzem relaxamento, conforto e segurança não são, por si só, negativas. Tem de se ver cada caso, mas quantos bebés adormecem com contacto físico ou a mamar e depois dormem de forma contínua, dentro do que é previsível para a idade? Nesses casos, não existe problema nenhum adormecerem dessa forma. Para mim, as estratégias mais passíveis de não serem corretas são as que implicam risco de segurança no sono: como ir para o sofá dormir com o bebé, colocar o bebé para dormir em cenários não planeados para o sono, ou com estratégias que diminuem ou tornam artificial a natureza fisiológica do sono em cada fase. O bebé não deve nunca ser demasiado agasalhado, não deve ser colocado a dormir fora da posição de segurança, que é deitado no berço de barriga para cima, ou num contexto que não esteja preparado e seguro para o sono, sem riscos. Por outro lado, estratégias que aumentam o cansaço do cuidador não são por natureza sustentáveis: como por o bebé no carro no meio da noite para dar voltas para ele dormir, passar a noite a embalar o bebé para o adormecer, entre outras, vão agravar o cansaço do cuidador mesmo que no imediato façam o bebé adormecer. Devem ser repensadas e encontradas alternativas que promovam um equilíbrio das necessidades de bebé e cuidador.
É importante que os bebés durmam no seu berço ou numa cama só para si, ou pode haver casos em que não é problemático dormir na cama dos pais?
As recomendações atuais para a segurança do sono no primeiro ano de vida dizem-nos que o local considerado mais seguro para o bebé dormir é no seu próprio berço, colocado ao lado da cama dos pais, pelo menos nos primeiros 6 meses de vida, idealmente até aos 12 meses. O berço não deve ter objetos, brinquedos, almofadas ou roupa de cama como edredões, ter laterais ventiladas, sem inclinação do colchão e o bebé deve ser colocado na posição de segurança para dormir, isto é, de barriga para cima ao longo do primeiro ano de vida. Estas são recomendações baseadas na diminuição do risco de Síndrome de Morte Súbita do Lactente e/ou na diminuição do risco de acidentes, associados a um cenário de sono não seguro, como entalamentos, quedas ou asfixia por objetos. O que sabemos, e há inclusive alguns estudos sobre isso, é que para muitos pais é difícil seguir escrupulosamente estas recomendações porque às vezes no meio da noite, com o cansaço e o bebé a não as aceitar, acabam por seguir outras estratégias que podem acrescer risco significativo. E é sobre isto que devíamos falar. Trazer um bebé para a cama dos pais de forma não planeada e sem preparação da segurança, ou ir dormir com o bebé para o sofá, sendo estes últimos os piores em termos de acidentes, são efetivamente os cenários mais arriscados. Se em algum momento da noite o bebé está a vir para a cama dos pais e essa é a única estratégia para os pais e bebé descansarem, então os pais devem informar-se e verificar como o fazer da forma mais segura possível, se existem ou não contraindicações para aquele caso fazer partilha de cama de todo (como mães ou pais fumadores, bebé prematuro ou de baixo peso, bebé não amamentado, pais exaustos, entre outras) e o bebé ser colocado sem acesso a almofadas, edredões ou roupa de cama do adulto, colocado de forma segura entre a mãe que amamenta e uma lateral protegida, como por exemplo um berço de ‘co-sleeping’ instalado adequadamente sem folgas, nem desníveis entre a cama dos pais. A meu ver, a segurança deve ser o critério principal a ser discutido quando se fala de partilha de cama com um bebé, principalmente no primeiro ano de vida.
Que rotinas são importantes serem mantidas para que durmam em condições?
Acima de tudo, a rotina deve produzir relaxamento, previsibilidade e segurança para toda a família. Deve ser prazerosa para o bebé ou criança mas também para os pais. Deve incluir atividade física livre, exposição a luz solar e tempo de qualidade para miminhos, contacto, relaxamento conjunto e horários ajustados. No final do dia, as últimas horas deviam ser para desacelerar, estar juntos, ter tempo. Muitas vezes, os finais do dia são a ‘hora de ponta’ lá em casa, com todos a correr para cumprir horários. Isto faz com que muitas vezes os bebés entrem no sono de forma desorganizada, a 'correr', o que leva a que durmam também ‘a correr’, ou seja de forma inquieta, muitas vezes com despertares frequentes. A melhor rotina é a que produz relaxamento e pode ser sustentada diariamente, não a que é opressiva, gera ansiedade ou conflito. Para dormirmos bem precisamos de níveis de cortisol diminuídos.
O ciclo de sono de um bebé é diferente do de um adulto?
Os bebés dormem em ciclos mais curtos (cerca de 45 minutos) do que os adultos ou crianças mais crescidas, com mais períodos de sono REM [Rapid Eyes Movement] e fases do sono em que são mais facilmente despertáveis. As diferenças na maneira como o bebé dorme têm a ver com a fase de desenvolvimento e são, à partida, fisiologicamente protetoras para que o bebé possa despertar mais facilmente se precisar de ser alimentado, por exemplo, ou precisar de algo por parte do cuidador.
Quais são as horas de sono ideais para uma criança nos primeiros anos de vida?
As recomendações da Academia Americana de Pediatria são atualmente estas: bebés entre os 4 e os 12 meses: 12 a 16 horas diárias (inclui sestas); bebés entre 1 e 2 anos: 11 a 14 horas diárias (inclui sestas); e crianças 3 a 5 anos: 10 -13 horas diárias (inclui sestas)
É importante referir, como se vê nos intervalos,que há uma grande variabilidade individual no que pode ser o número de horas ajustado para cada criança, ainda que numa mesma faixa etária.
É importante não normalizar a exaustão e a privação de sonoE como é que os pais podem sofrer com as más noites dos filhos? Muitos acabam por ter noites em claro e é algo que se verifica ao longo de vários anos.
O impacto no sono dos pais é enorme e há vários estudos que o demonstram. Alguns estimam que pode até demorar entre quatro a seis anos até uma mãe ou um pai retomarem a qualidade de sono que tinham antes do nascimento de um bebé. Diria que o que é importante é não normalizar a exaustão e a privação de sono, mas percebendo que a chegada dos filhos pode trazer desafios a este nível e incentivar os pais a terem uma atitude dinâmica de entendimento, ajustando-se proativamente de forma a protegerem o seu próprio sono. Se é esperado, e muitas vezes normal, que um bebé tenha mais despertares na madrugada, então não faz sentido continuarmos a deitamo-nos tarde, como fazíamos quando tínhamos a certeza que íamos poder dormir sem interrupções, por exemplo. Há um trabalho que é com o bebé e com a criança e há uma parte que deve partir do adulto em tomar medidas protetoras para o seu próprio sono. É desse entendimento que surge a harmonia e o sono, que na minha perspetiva deve ser visto, em famílias com crianças pequenas, numa ótica do que funciona em termos de sono coletivamente para cada família.
Como podem os pais preparar-se para a chegada de um bebé e para as noites em claro?
Devem informar-se sobre o que é expectável do ponto de vista fisiológico de um recém-nascido humano. Por exemplo, no curso pré parto do Centro do Bebé o sono, o choro e o que é um pós parto ‘real’ é abordado extensamente ainda na gravidez. Os casais vão preparados para o que é um bebé humano real e a nossa experiência é que só isto já faz toda a diferença. Depois ainda transmitimos informação prática de como podem acalmar, gerir o cansaço, as expectativas.
Na minha opinião, no contexto social ainda se passa muito a ideia aos pais de que o sono do bebé é algo que vão conseguir 'controlar' ou 'domesticar' e propõem-se estratégias que tornam o sono em algo muito difícil desde o início. Ou que o bebé vai ser completamente previsível. Que é fácil deitá-lo no berço e esperar que ele adormeça sozinho, quando a maior parte dos bebés não consegue fazer isso. E depois chega a vida real e os pais têm um bebé que pede tudo o que lhe disseram eu era 'errado' ou 'negativo' em termos de sono. Os problemas de sono começam muitas vezes aí, no conflito inicial entre a necessidade de regulação do bebé para ter um sono tranquilo e o medo que incutiram aos pais de supostos 'maus hábitos'. Quanto mais regulado, mais autónomo será o bebé e isso acontece naturalmente, não é preciso treinar bebés nem começar precisamente por aquilo que eles não conseguem fazer. Queremos bebés que gostem de dormir, que tenham transições fáceis e reguladas para o sono, e pais que saibam observar, ajustar-se e porque, na minha experiência, é isso que vai permitir que o sono vá evoluindo harmoniosamente. Não concordo que os pais tenham de preparar-se para noites em claro, elas podem acontecer mas não é suposto ser assim sempre. Queremos que todos durmam o melhor possível.
Em que situações é importante um bebé ser acompanhado por um especialista?
Sempre que os pais sintam desconforto, irritabilidade ou impacto no bem-estar do bebé. Na minha opinião a triagem deve ser sempre primeiro do ponto de vista físico, para o médico aferir causas orgânicas que impactem o sono, ou outras, que devem ser avaliadas. Depois, com estas causas despistadas, pode haver trabalho a fazer de um ponto de vista não clínico, para descobrir a rotina que vai funcionar, como é que aquele se bebé acalma melhor, como é que aquela família se consegue organizar para conseguir estruturar o dia de uma forma que promova mais e melhor sono. Porque, efetivamente, quando adormecemos tranquilos e relaxados, entramos à partida na noite com tudo o que é preciso para dormir melhor: sensação de segurança, relaxamento, carga mental organizada, atividade física e a agenda do dia 'resolvida' permite que tudo funcione melhor para o sono, do ponto de vista hormonal. E isso é válido para todas as idades.
E os pais, quando é que precisam de algum tipo de apoio?
Sempre que sintam que a situação está a ter impacto em si e na sua qualidade de vida. E aqui uma ressalva importante é os pais também conseguirem reconhecer o tipo de apoio que precisam e procurarem os profissionais adequados. Porque, às vezes, o que é preciso não é mais um profissional a opinar sobre o que devem fazer sobre o sono do bebé. É preciso ter em conta que muitas vezes o sono tem impacto na nossa saúde mental, mas o inverso também acontece: questões como ansiedade, depressão ou outras. Está documentado que têm impacto no sono, não só do cuidador como também podem repercutir-se no sono do bebé. Há muitos casos em que reconhecemos por exemplo que, enquanto fazemos trabalho de relaxamento e organização do dia com o bebé, é fundamental o pai ou a mãe irem também garantir que a sua saúde, mental ou física, está a ser cuidada e acarinhada com os profissionais adequados.
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